1. 1. Definisi

Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli). Terjadinya pneumonia pada anak seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus (biasa disebut bronchopneumonia)

Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing ( FKUI ).

Pneumonia adalah Radang parenkim paru. Menurut anatomi, pneumonia dibagi menjadi pneumonia laboris, pneumonia lobularis, bronkopneumonia & pneumonia interstisialis.  ( Makmuri MS ).

Pneumonia adalah suatu radang paru-paru yang ditandai oleh adanya konsolidasi exudat yang mengisi alveoli dan bronchiolus.

Bronchopneumonia disebut juga pneumoni lobularis, yaitu radang paru-paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda-benda asing (Sylvia Anderson, 1994).

Berdasarkan beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli) yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing yang ditandai oleh adanya konsolidasi exudat yang mengisi alveoli dan bronchiolus dimana seringkali terjadi bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus(bronchopneumonia).

  1. 2. Etiologi

Pneumonia bisa dikatakan sebagai komplikasi dari penyakit yang lain ataupun sebagai penyakit yang terjadi karena etiologi di bawah ini.

Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan pneumonia tetapi pneumonia dapat timbul setelah ada faktor- faktor prsesipitasi seperti dibawah ini:

  1. Bakteri

Organisme gram positif yang menyebabkan pneumonia adalah steprokokus pneumonia, streptococcus aureus dan streptococcus pyogenis. Bakteri yang dapat menyebabkan pneumonia adalah : Diplococus Pneumonia, Pneumococcus, Stretococcus Hemoliticus Aureus, Haemophilus Influenza, Basilus Friendlander (Klebsial Pneumoni), Mycobacterium Tuberculosis.

  1. Virus

Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum, hal ini disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus yang merupakan sebagai penyebab utama pneumonia virus. Virus lain yang dapat menyababkan pneumonia adalah Respiratory syntical virus dan virus stinomegalik.

  1. Jamur

Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung. Jamur yang dapat menyebabkan pneumonia adalah : Citoplasma Capsulatum, Criptococcus Nepromas, Blastomices Dermatides, Cocedirides Immitis, Aspergillus Sp, Candinda Albicans, Mycoplasma Pneumonia.

  1. Protozoa

Ini biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada penderita AIDS.

  1. Factor lain yang mempengaruhi

Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pnemonia adalah daya tahan tubuh yang menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP), penyakit menahun, pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.

Faktor-faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat Pnemonia

–          Umur dibawah 2 bulan

–          Tingkat sosio ekonomi rendah

–          Gizi kurang

–          Berat badan lahir rendah

–          Tingkat pendidikan ibu rendah

–          Tingkat pelayanan (jangkauan) pelayanan kesehatan rendah

–          Kepadatan tempat tinggal

–          Imunisasi yang tidak memadai

–          Menderita penyakit kronis

Pneumonia dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu pneumonia berdasarkan penyebab dan pneumonia berdasarkan anatomic.

Pneumonia Berdasarkan Penyebab :

  1. Pneumonia bakteri.
  2. Pneumonia virus.
  3. Pneumonia Jamur.
  4. Pneumonia aspirasi.
  5. Pneumonia hipostatik.

Pneumonia berdasarkan anatomic :

  1. Pneumonia lobaris : radang paru-paru yang mengenai sebagian besar/seluruh lobus paru-paru.
  2. Pneumonia lobularis (bronchopneumonia) : radang pada paru-paru yang mengenai satu/beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrate.
  3. Pneumonia interstitialis (bronkhiolitis) : radang pada dinding alveoli (interstitium) dan peribronkhial dan jaringan interlobular.

Sedangkan menurut buku Pneumonia Komuniti, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia yang dikeluarkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003 menyebutkan tiga klasifikasi pneumonia.
Berdasarkan klinis dan epidemiologis:

–    Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia).

–    Pneumonia nosokomial, (hospital-acquired pneumonia/nosocomial pneumonia).

–    Pneumonia aspirasi.

–    Pneumonia pada penderita immunocompromised.

Selain itu juga diklafikasikan berdasarkan bakteri penyebab :

–         Pnemonia Bakterial/tipikal : dapat terjadi pada semua usia yang disebabkan oleh bakteri pnemokokus dan biasanya lebih sering terkena pada orang yang memiliki imun rendah

–         Pnemonia lobaris : terjadi pada satu lobus

–         Pnemonia bronkopnemonia : terjadi bercak-bercak pada lobus paru-paru

  1. 3. Patofisilogi

Pneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh virus penyebab pneumonia yang masuk ke saluran pernafasan sehingga terjadi peradangan broncus dan alveolus. Bakteri pneumokok ini dapat masuk melalui infeksi pada daerah mulut dan tenggorokkan, menembus jaringan mukosa lalu masuk ke pembuluh darah mengikuti aliran darah sampai ke paru-paru dan selaput otak. Akibatnya timbul timbul peradangan pada paru dan daerah selaput otak. Inflamasi bronkus ditandai adanya penumpukan sekret, sehingga terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual. Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis.

Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan jalan napas, sesak napas, dan napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi paru dan penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang berpungsi untuk melembabkan rongga fleura. Emfisema ( tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga paru ) adalah tindak lanjut dari pembedahan. Atelektasis mengakibatkan peningkatan frekuensi napas, hipoksemia, acidosis respiratori, pada klien terjadi sianosis, dispnea dan kelelahan yang akan mengakibatkan terjadinya gagal napas. Secara singkat patofisiologi dapat digambarkan pada skema proses.

  1. 4. Manifestasi Klinis
  • Pneumonia bakteri

Gejala awal :

Rinitis ringan, Anoreksia, Gelisah

Berlanjut sampai :

Demam, Malaise, Nafas cepat dan dangkal ( 50 – 80 ), Ekspirasi bebunyi, Lebih dari 5 tahun akan mengalami sakit kepala dan kedinginan, Kurang dari 2 tahun akan mengalami vomitus dan diare ringan, Leukositosis, Foto thorak pneumonia lobar.

  • Pneumonia virus

Gejala awal :

Batuk, Rinitis

Berkembang sampai :

Demam ringan, batuk ringan, dan malaise sampai demam tinggi, batuk hebat dan lesu, Emfisema obstruktif, Ronkhi basah, Penurunan leukosit.

  • Pneumonia mykoplasma

Gejala awal :

Demam, Mengigil, Sakit kepala, Anoreksia, Mialgia

Berkembang menjadi :

Rinitis, Sakit tenggorokan, Batuk kering berdarah, Area konsolidasi pada pemeriksaan thorak.

  1. 5. Komplikasi

Bila tidak ditangani secara tepat, akan mengakibatkan komplikasi. Komplikasi dari pneumonia / bronchopneumonia adalah :

  1. Otitis media akut (OMA) terjadi bila tidak diobati, maka sputum yang berlebihan akan masuk ke dalam tuba eustachius, sehingga menghalangi masuknya udara ke telinga tengah dan mengakibatkan hampa udara, kemudian gendang telinga akan tertarik ke dalam dan timbul efusi.
  2. Efusi pleura.
  3. Abses otak.
  4. Endokarditis.
  5. Osteomielitis.
  • Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang.
  • Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
  • Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
  • Infeksi sitemik.
  • Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
  • Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

  1. 6. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium

  • GDA (Analisa Gas Darah)

Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada

  • Pemeriksaan darah.

Pada kasus pneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis (meningkatnya jumlah netrofil)

Secara laboratorik ditemukan leukositosis biasa 15.000-40.000/m dengan pergeseran LED meninggi.

  • LED meningkat.

Fungsi paru hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat dan komplain menurun, elektrolit Na dan Cl mungkin rendah, bilirubin meningkat, aspirasi biopsy jaringan paru

  • Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah

Dapat diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal,bronskoskopi fiberoptik, atau biopsi pembukaan  paru untuk mengatasi organisme penyebab, seperti bakteri dan virus.

Pengambilan sekret secara broncoscopy dan fungsi paru untuk preparasi langsung, biakan dan test resistensi dapat menemukan atau mencari etiologinya, tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sukar.

  • Tes fungsi paru

Volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar), tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan complain menurun. Mungkin terjadi perembesan (hipokemia)

  • Elektrolit

Natruim dan klorida mungkin rendah.

  1. A. Radio diagnostic
  • Sinar X

Mengidentifikasikan distribusi strukstural (mis. Lobar, bronchial); dapat juga menyatakan abses luas/infiltrate, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikroplasma, sinar x dada mungkin bersih.

  • Rontegen dada

Ketidak normalan mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada. Foto thorax bronkopeumoni terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus, jika pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus.

  1. 7. Penatalaksanaan

–         Pemberian antibiotik per-oral/melalui infus.

–         Pemberian  oksigen tambahan

–         Pemberian cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.

–         Antibiotik sesuai dengan program

–         Pemeriksaan sensitivitas untuk pemberian antibiotik

–         Cairan, kalori dan elektrolit  glukosa 10 % : NaCl 0,9 % = 3 : 1 ditambah larutan KCl 10 mEq/500 ml cairan infuse.

–         Obat-obatan :

–         Antibiotika berdasarkan etiologi.

–         Kortikosteroid bila banyak lendir.

–         Kemotherapi untuk mycoplasma pneumonia, dapat diberikan Eritromicin 4 X 500 mg sehari atau Tetrassiklin 3-4 hari mg sehari. Obat-obatan ini meringankan dan mempercepat penyembuhan terutama pada kasus yang berat. Obat-obat penghambat sintesis SNA (Sintosin Antapinosin dan Indoksi Urudin) dan interperon inducer seperti polinosimle, poliudikocid pengobatan simptomatik seperti :

  1. Istirahat, umumnya penderita tidak perlu dirawat, cukup istirahat di rumah.
  2. Simptomatik terhadap batuk.
  3. Batuk yang produktif jangan di tekan dengan antitusif
  4. Bila terdapat obstruksi jalan napas, dan lendir serta ada febris, diberikan broncodilator.
  5. Pemberian oksigen umumnya tidak diperlukan, kecuali untuk kasus berat. Antibiotik yang paling baik adalah antibiotik yang sesuai dengan penyebab yang mempunyai spektrum sempit.

  1. B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

  1. 1. PENGKAJIAN

Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboraturium untuk memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien.

Dari wawancara akan diperoleh informasi tentang biodata, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat kesehatan/penyakit masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pola aktifitas sehari-hari, dan riwayat psikososial.

  1. Keadaan Umum

Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, warna kulit, tingkat kesadaran kualitatif atau GCS, pola nafas, posisi klien dan respon verbal klien.

  1. Tanda-tanda Vital

Meliputi pemeriksaan:

ü  Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis.

ü  Pulse rate meningkat/menurun tergantung dari mekanisme kompensasi, sistem konduksi jantung & pengaruh sistem saraf otonom.

ü  Respiratory rate

ü  Suhu

  1. Pemeriksaan Fisik
  • Inspeksi :  wajah terlihat pucat, lemas, banyak keringat, sesak, Adanya PCH, Adanya tachipne, dyspnea, Sianosis sirkumoral, Distensi abdomen, Batuk : Non produktif – produktif.

Nyeri dada

  • Palpasi : denyut nadi meningkat, turgor kulit menurun, Fremitus raba meningkat disisi yang sakit, Hati mungkin membesar
  • Auslkutasi : terdengar stridor, ronchii pada lapang paru, takikardia.
  • Perkusi : pekak bagian dada dan suara redup pada paru yang sakit.

Pengkajian secara umum yang dapat dilakukan pada pasien dengan pneumonia/bronchopneumonia adalah :

  1. Identitas  :
  • Sering terjadi pada bayi & anak
  • Banyak                     <  3 tahun
  • Kematian                      terbanyak bayi < 2 bl

2. Keluhan utama  :

  • Sesak napas

3. Riwayat penyakit sekarang :

  • Didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas selama beberapa hari, kemudian mendadak timbul panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar ) kadang-kadang pada anak kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi addomen dan kaku kuduk. Timbul batuk, sesak, nafsu makan menurun.

4. Riwayat penyakit dahulu   :

  • Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan atas.

5. Riwayat Kesehatan

  1. Adanya riwayat infeksi saluran pernafasan sebelumnya : batuk, pilek, demam.
  2. Anorexia, sukar menelan, mual dan muntah.
  3. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan imunitas seperti malnutrisi
  4. Anggota keluarga lain yang mengalami sakit saluran pernapasan
  5. Batuk produktif, pernafasan cuping hidung, pernapasan cepat dan dangkal,
    gelisah, sianosis

Factor fsikologis / perkembangan memahami tindakan
a) Usia tingkat perkembangan
b) Toleransi / kemampuan memahami tindakan
c) Koping
d) Pengalaman terpisah dari keluarga / orang tua
e) Pengalaman infeksi saluran pernafasan sebelumnya

Pengetahuan keluarga / orang tua
a) Tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit saluran pernapasan
b) Pengalaman keluarga tentang penyakit saluran pernafasan
c) Kesiapan / kemauan keluarga untuk belajar merawat anaknya

Menurut M. Doengoes (2000) pengkajian yang bisa dilakukan pada pasien dengan pneumonia/bronchopneumonia adalah :

  • Aktivitas istirahat :

Gejala : kelemahan, kelelahan.

Insomnia.

Tanda :  letargi

Penurunan toleransi terhadap aktivitas

  • Sirkulasi

Gejala  : riwayat adanya GJK kronis.

Tanda  : takikardia

penampilan kemerahan / pucat.

  • Integritas ego

Gejala  : banyaknya stressor/ masalah finansial

  • Makanan/cairan

Gejala  : kehilangan nafsu makan, mual muntah

riwayat diabetes mellitus.

Tanda  : distensi abdomen.

Hiperaktif bunyi usus.

Kulit kering dengan turgor buruk.

Penampilan kalkeksia (malnutrisi).

  • Neurosensori

Gejala  : sakit kepala daerah frontal (influenza)

Tanda  : perubahan mental (bingung)

  • Nyeri/kenyamanan

Gejala  : sakit kepala

Nyeri dada (pleuritik), meningkat oleh batuk, nyeri dada subternal (influenza)

Mialgia, artralgia

Tanda  : melindungi area yang sakit (pasien umunya tidur pada posisi yang sakit untuk    membatasi gerakan)

  • Pernafasan

Gejala  : riwayat adanya ISK kronik, PPOM, merokok sigaret.

Takipnea, dipsnea progesif, pernafasan dangkal, penggunaan obat aksesori, pelebaran nasal.

Tanda  : sputum : merah muda, berkarat, atau purulen.

Perkusi : pekak di atas area yang konsolidasi.

Fremitus : taktil dan vocal bertahap dengan konsolidasi.

Gesekan friksi pleural.

Bunyi nafas : menurun atau tidak ada di atas area yang terlibat, atau nafas bronchial.

Warna : pucat atau sianosis bibir/kuku.

  • Keamanan

Gejala  : riwayat gangguan system imun, mis: SLE, AIDS, penggunaan steroid atau

kemoterapi, institusionalisasi, ketidak mampuan umum.

Demam (misalnya 38,5-39,6 0C)

Tanda  : berkeringat.

Menggigil berulang, gemetar.

Kemerahan mungkin ada pada kasus rubeola atau varisela.

  1. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pada klien dengan pneumonia/bronchopneumonia dapat ditentukan diagnosa sebagai berikut:

  1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan secret ditandai dengan batuk tidak produktif.
  2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan efusi pleura ditandai dengan sesak.
  3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan kapiler alveoli ditandai dengan penimbunan cairan di alveoli.
  4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke jaringan perifer ditandai dengan sianosis, akral dingin
  5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi (inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap ) ditandai dengan nyeri dada pleuritik, sakit kepala, otot atau nyeri sendi
  6. Hipertermi berhubungan dengan penumpukkan secret ditandai dengan peningkatan suhu tubuh secara mendadak.
  7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic sekunder terhadap demam dan proses infeksi
  8. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penimbunan cairan di alveoli ditandai dengan kelemahan.
  9. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh secara mendadak ditandai dengan keringat berlebih.
  10. PK infeksi
  1. 3. RENCANA KEPERAWATAN
    1. 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan secret ditandai dengan batuk tidak produktif.

Tujuan

setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif  dengan criteria hasil :

–    Suara nafas bersih tidak ada ronkhi atau rales, wheezing

–    Sekret di jalan nafas bersih

–     Cuping hidung tidak ada

–     Tidak ada sianosis

Intervensi :

Mandiri

  1. Kaji status pernafasan tiap 2 jam meliputi respiratory rate, penggunaan otot bantu nafas, warna kulit.

Rasional :

Takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan otot dada tidak simetris sering terjadi karena ketidak nyamanan gerakan dinding dada/cairan paru.

  1. Lakukan suction jika terdapat sekret di jalan nafas

Rasional :

Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yan tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran.

  1. Berikan pasien posisi postural drainage sambil menghirup uap air mendidih dan berikan minum air hangat

Rasional :

Tindakan ini, membantu pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi

Kolaborasi

  1. Kolaborasi dengan fisiotherapist untuk melakukan fisiotherapi dada

Rasional :

Memudahkan pengenceran dan pembuangan secret. Koordinasi pengobatan/jadwal dan masukan oral menurunkan muntah karena batuk, pengeluaran sputum.

  1. Jaga humidifasi oksigen yang masuk

Rasional :

Cairan diperlukan untuk menggantikan kehilangan (termasuk yang tidak tampak) dan memobilisasikan secret.

  1. Gunakan tehnik aseptik dalam penghisapan lendir

Rasional :

Mencegah kontaminasi kuman dan terjadi infeksi berulang

  1. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan efusi pleura ditandai dengan sesak.

Tujuan

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria :

–         Pasien tidak sesak lagi

–         RR  normal,  suara nafas bersih, suhu normal.

–         Tidak ditemukan  :  batuk, PCH , Retraksi, Sianosis.

–         Jumlah  sel darah putih

–         Rongent dada  bersih

–         Saturasi oksigen  85 %  –  100  %.

Intervensi :

Mandiri

  1. Observasi  ;  RR, suhu, suara naafas

Rasional :

Kecepatan biasanya meningkat. Dipsnea dan terjadi peningkatan kerja nafas. Pernafasan dangkal. Ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada pleuritik.

  1. Berikan psisi flower/semi flower.

Rasional :

Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan. Pengubahan posisi dan ambulansi meningkatkan pengisian udara segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas.

  1. Obsevasi pola batuk dan karakter secret.

Rasional :

Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering/iritasi. Sputum berdarah dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan.

Kolaborasi

  1. Lakukan fisioterapi dada kerjakan sesuai jadwal

Rasional :

Memudahkan upaya pernafasan dalam dan meningkatkan drainase secret dari segmen paru ke dalam bronkus, dimana dapat lebih mempercepat pembuangan dengan batuk/penghisapan.

  1. Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi

Rasional :

Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.

  1. Berikan humidifikasi tambahan

Rasional ;

Memberikan kelembaban pada membrane mukosa dan membantu pengenceran secret untuk memudahkan pembersihan.

  1. Siapkan untuk/bantu bronkoskopi

Rasional ;

Kadang-kadang berguna untuk membuat bekuan darah dan membersihkan jalan nafas.

  1. 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan kapiler alveoli ditandai dengan penimbunan cairan di alveoli.

Tujuan

Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan pertukaran gas dalam alveoli adekuat dengan kriteria :

–          Akral hangat

–          Tidak ada tanda sianosis

–          Tidak ada hipoksia jaringan

–          Saturasi oksigen perifer 90%

Intervensi :

Mandiri

  1. Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernafas.

Rasional :

Manifestasi distress pernafasan tergantung pada/indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.

  1. Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, cacat adanya sianosis ferifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral).

Rasional :

Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau rsepon tubuh terhadap demam/menggigil. Namun sianosis daun telinga, membrane mukosa, dan kulit sekitar mulut (membrane hangat) menunjukkan hipoksemia sistemik.

  1. Kaji status mental

Rasional :

Gelisah, mudah terangsang, bingung, dan somnolen dapat menunjukkan hipoksemia/penurunan oksigenasi serebral.

  1. Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil.

Rasional :

Demam tinggi (umumnya pada pneumonia bacterial dan influenza) sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigen dan menggagu oksigenasi metabolic.

  1. Observasi penyimpangan kondisi, cacat hipotensi, banyaknya jumlah sputum merah muda/berdarah, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadran, dipsnea berat, gelisah.

Rasional :

Syok dan edema paru adalah penyebab umum kematian pada pneumonia dan membutuhkan intervensi medic segera.

Kolaborasi

  1. Berikan terapi oksigen dengan benar.

Rasional :

Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 diatas 60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.

  1. Awasi Analisa Gas Darah, nadi oksimetri.

Rasional :

Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru.

  1. 4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke jaringan perifer ditandai dengan sianosis, akral dingin

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan perfusi jaringan perifer kembali efektif dengan ktiteria hasil :

–         Klien tidak pucat

–         Tidak ada edema

–         Tidak ada sianosis

Intervensi :

  1. Selidiki perubahan tiba – tiba atau gangguan mental kontinyu , contoh : cemas , bingung , letargi, pingsan

Rasional :

Perfusi serebral secara langsung sehubungan dengan curah jantung dan juga dipengaruhi oleh elektrolit atau variasi asam basa , hipoksia, atau emboli sistemik

  1. Lihat pucat , sianosis , belang , kulit dingin atau lembab. Catat kekuatan nadi perifer

Rasional :

Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi

  1. Observasi adanya edema

Rasional :

Indikator thrombosis vena dalam

  1. Pantau pernafasan , catat kerja pernafasan

Rasional :

Pompa jantung gagal mencetuskan distress pernafasan. Namun dispneu tiba – tiba atau berlanjut menunjukan komplikasi tromboemboli paru.

Indikator perfusi atau fungsi organ

  1. 5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ( inflamasi parenkim paru rekasi seluler terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap ) ditandai dengan nyeri dada pleuritik, sakit kepala, nyeri otot dan sendi

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan nyeri berkurang atau terkontrol dengan criteria hasil :

–         Skala nyeri 0-1

–         Pasien rileks dan mengungkapkan nyeri berkurang atau terkontrol

Intervensi :

Mandiri

  1. Tentukan karakteristik nyeri, selidiki perubahan karakter/ lokasi/ intensitas nyeri

Rasional : Nyeri biasanya ada dalam beberapa derajat , juga dapat timbul sebagai tanda komplikasi

  1. Pantau tanda-tanda vital

Rasional : Perubahan TTV missal frekuensi jantung atau TD menunjukkan pasien mengalami nyeri

  1. Berikan tindakan kenyamanan, missal pijatan punggung, perubahan posisi, relaksasi atau latihan nafas

Rasional : Dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terap analgesic

  1. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama batuk

Rasional :Untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara menigkatkan keefektifan batuk

Kolaborasi :

  1. Berikan analgesic dan antitusif sesuai indikasi

Rasional : Dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan atau istirahat umum

  1. 6. Hipertermi berhubungan dengan penumpukkan secret ditandai dengan peningkatan suhu tubuh secara mendadak.

Tujuan

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan tidak terjadi peningkatan suhu tubuh dengan krriteria hasil : hipertermi/peningkatan suhu tubuh dapat teratasi dengan rentang suhu antara 36-37 0 C

Intervensi :

Mandiri

  1. Observasi tanda-tanda vital.

Rasional :

Dengan mengobservasi tanda-tanda vital klien perawat dapat mengetahui keadaan umum klien, serta dapat memantau suhu tubuh klien.

  1. Pemberian kompres hangat pada pasien

Rasional :

Dengan pemberian kompres hangat dapat menurunkan demam pasieen.

  1. Berikan minum per oral

Rasional :

Klien dengan hipertermi akan memproduksi keringat yang berlebih yang dapat mengakibatkan tubuh kehilangan cairan yang banyak, sehingga dengan memberikan minum peroral dapat menggantikan cairan yang hilang serta menurunkan suhu tubuh.

  1. Ganti pakaian yang basah oleh keringat

Rasional :

Klien dengan hipertermi akan mengalami produksi keringat yang berlebihan sehingga menyebabkan pakaian basah. Pakaian basah diganti untuk mencegah pasien kedinginan dan untuk menjaga kebersihan serta mencegah perkembangan jamur dan bakteri.

Kolaborasi :

  1. Berikan obat penurun panas, misalnya antipiretik.

Rasional :

Obat tersebut digunakan untuk menurunkan demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

  1. Berikan selimut pendingin

Rasional :

Digunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari 39,5-400C pada waktu terjadi kerusakan/gangguan pada otak

  1. 7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic sekunder terhadap demam dan proses infeksi

Tujuan :  setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan nutrisi klien adekuat, dengan kriteria hasil :

–         Klien mendemontrasikan intake makanan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan dan metabolisme tubuh.

–         Intake makanan meningkat, tidak ada penurunan BB lebih lanjut.

Intervensi :

  1. Pantau : presentase jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan, timbang BB tiap hari, hasil pemeriksaan protein total, albumin dan osmolalitas.

Rasional :

mengidentifikasikan kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan.

  1. Berikan perawatan mulut tiap 4 jam jika sputum berbau busuk. Pertahankan kesegaran ruangan.

Rasional:

Bau mulut yang tidak menyenangkan dapat mempengaruhi nafsu makan.

  1. Rujuk kepada ahli diet untuk membantu memilih makan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit panas.

Rasional:

Ahli diet dapat membantu klien memilih makanan yang memenuhi kebutuhan kalori, dan kebutuhan gizi sesuai dengan keadaan sakitnya, usia, tinggi, dan berat badannya.

  1. Dukung klien untuk mengonsumsi makanan tinggi kalori tinggi protein.

Rasional :

Peningkatan suhu tubuh menigkatkan metabolisme, intake protein, vitamin, mineral, dan kalori yang adekuat penting untuk aktivitas anabolik dan sintesis antibodi.

  1. Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering dan mudah dikunyah jika ada sesak napas berat.

Rasional:

Makanan porsi sedikit tapi sering memerlukan lebih sedikit energi.

  1. 8. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penimbunan cairan di alveoli ditandai dengan kelemahan.

Tujuan

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan klien dapat melakukan aktivitas dengan baik dengan criteria :

–         Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dipsnea dan kelemahan berlebihan

–         Tanda-tanda vital dalam rentang normal.

Intervensi :

Mandiri

  1. Evaluasi respon klien terhadap aktivitas. Catat laporan dipsnea, peningkatan kelemahan/ kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan sesudah aktivitas.

Rasional :

Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.

  1. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Dorong pengguanaa manajemen stress dan pengalih yang tepat.

Rasional :

Menentukan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.

  1. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.

Rasional :

Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernafasan.

  1. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istiraha dan/ tidur.

Rasional :

Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi, atau menunduk ke depan meja dan bantal.

  1. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.

Rasional :

Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen.

  1. 9. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh secara mendadak ditandai dengan keringat berlebih.

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3×24 jam pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan dalam tubuh dan menunjukkan keseimbangan cairan, dengan criteria :

–   Membrane mukosa lembab.

–   Turgor kulit baik (elastis).

–   Pengisian kapiler cepat.

–   Tanda vital stabil.

Intervensi :

Mandiri

  1. Kaji perubahan tanda vital. Misalnya peningkatan suhu/demam memanjang, takikardia, hipotensi ortostatik.

Rasional :

Peningkatan suhu / memanjangnya demam meningkatkan laju metabolic dan kehilangan cairan melalui evaporasi. Tekanan darah ortostatik berubah dan peningkatan takikardia menunjukkan kekurangan cairan sistemik.

  1. Kaji turgor kulit, kelembapan membrane mukosa (bibir, lidah).

Rasional :

Indicator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membrane mukosa bibir mungkin kering karena nafas mulut dan oksigen tambahan.

  1. Catat laporan mual / muntah

Rasional :

Adanya gejala ini menurunkan masukan oral.

10. Pk infeksi

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan infeksi klien dapat teratasi dan mencegah komplikasi dengan criteria hasil :

–         WBC klien dalam batas normal ( 6,00 – 14.0 10 ˆ3/µL)

–         Monosit dalam batas normal ( 0,00 – 1,00 10 ˆ3/µL37,3 )

–         Suhu dalam batas normal ( 36,0 – 37,5°C )

Intervensi :

Mandiri

  1. Selalu cuci tangan setiap kontak dengan pasien

Rasional :

Cuci tangan dapat meminimalisasi kontaminasi silang bakteri

  1. Pantau tanda – tanda vital khususnya suhu

Rasional :

Peningkatan suhu merupakan indikasi terjadinya suatu infeksi

  1. Pantau tanda – tanda infeksi ( rubor , kalor, dolor , tumor, fungsiolaesa )

Rasional :

Tanda – tanda infeksi dapat menjadi indicator perbaikan dari infeksi yang dialami atau sebaliknya

  1. Monitor WBC

Rasional ;

Jumlah WBC yang meningkat menunjukan infeksi

Kolaborasi

  1. Kolaborasi pemberian antibiotik

Rasional :

Antibiotik membantu menangani infeksi

  1. 4. Evaluasi

Dx 1 :

–    Suara nafas bersih tidak ada ronkhi atau rales, wheezing

–    Sekret di jalan nafas bersih

–     Cuping hidung tidak ada

–     Tidak ada sianosis

–     RR dalam batas normal ( untuk bayi : 35- 40 x/mnt )

Dx 2 :

–         Pasien tidak sesak lagi

–         RR  normal,  suara nafas bersih, suhu normal.

–         Tidak ditemukan  :  batuk, PCH , Retraksi, Sianosis.

–         Jumlah  sel darah putih

–         Rongent dada  bersih

–         Saturasi oksigen  85 %  –  100  %.

Dx 3 :

–          Akral hangat

–          Tidak ada tanda sianosis

–          Tidak ada hipoksia jaringan

–          Saturasi oksigen perifer 90%

Dx 4 :

–           Klien tidak pucat

–           Tidak ada edema

–           Tidak ada sianosis

Dx 5 :

–            Skala nyeri 0-1

–           Pasien rileks dan mengungkapkan nyeri berkurang atau terkontrol

Dx 6 :

–           hipertermi/peningkatan suhu tubuh dapat teratasi dengan rentang suhu antara 36 sampai 37 0C

Dx 7 :

–         Klien mendemontrasikan intake makanan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan dan metabolisme tubuh.

–         Intake makanan meningkat, tidak ada penurunan BB lebih lanjut.

Dx  8 :

–     Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dipsnea dan kelemahan berlebihan

–     Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Dx 9 :

–          Membrane mukosa lembab.

–          Turgor kulit baik (elastis).

–          Pengisian kapiler cepat.

–          Tanda vital stabil.

Dx 10 :

–           WBC klien dalam batas normal ( 6,00 – 14.0 10 ˆ3/µL)

–           Monosit dalam batas normal ( 0,00 – 1,00 10 ˆ3/µL37,3 )

–           Suhu dalam batas normal ( 36,0 – 37,5°C )