1. Definisi

Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam. DHF sejenis virus yang tergolong arbo virus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (betina) (Seoparman , 1990).

Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (Christantie Efendy,1995 ).

DHF adalah demam khusus yang dibawa oleh aedes aegypty dan beberapa nyamuk lain yang menyebabkan terjadinya demam. Biasanya dengan cepat menyebar secara efidemik. (Sir,Patrick manson,2001).

Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah suatu penyakit akut yang disebabkan oleh virus yang ditularkan oleh nyamuk aedes aegypty (Seoparman, 1996).

Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty yang terdapat pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam.

  1. Epidemiologi

Wabah Dengue pertama kali ditemukan di dunia tahun 1635 di Kepulauan Karibia dan selama abad 18, 19 dan awal abad 20, wabah penyakit yang menyerupai Dengue telah digambarkan secara global di daerah tropis dan beriklim sedang. Vektor penyakit ini berpindah dan memindahkan penyakit dan virus Dengue melalui transportasi laut. Seorang pakar bernama Rush telah menulis tentang Dengue berkaitan dengan break bone fever yang terjadi di Philadelphia tahun 1780. Kebanyakan wabah ini secara klinis adalah demam Dengue walaupun ada beberapa kasus berbentuk haemorrhargia. Penyakit DBD di Asia Tenggara ditemukan pertama kali di Manila tahun 1954 dan Bangkok tahun 1958 (Soegijanto S., Sustini F, 2004) dan dilaporkan menjadi epidemi di Hanoi (1958), Malaysia (1962-1964), Saigon (1965), dan Calcutta (1963) (Soedarmo, 2002).

DBD di Indonesia pertama kali ditemukan di Surabaya tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh tahun 1970. Kasus pertama di Jakarta dilaporkan tahun 1968, diikuti laporan dari Bandung (1972) dan Yogyakarta (1972) (Soedarmo, 2002). Epidemi pertama di luar Jawa dilaporkan tahun 1972 di Sumatera Barat dan Lampung, disusul Riau, Sulawesi Utara, dan Bali (1973), serta Kalimantan Selatan dan Nusa Tenggara Barat (1974). DBD telah menyebar ke seluruh provinsi di Indonesia sejak tahun 1997 dan telah terjangkit di daerah pedesaan (Suroso T, 1999). Angka kesakitan rata-rata DBD di Indonesia terus meningkat dari 0,05 (1968) menjadi 8,14 (1983), dan mencapai angka tertinggi tahun 1998 yaitu 35,19 per 100.000 penduduk dengan jumlah penderita sebanyak 72.133 orang (Soegijanto S., 2004).Selama awal tahun epidemi di setiap negara, penyakit DBD ini kebanyakan menyerang anak-anak dan 95% kasus yang dilaporkan berumur kurang dari 15 tahun. Walaupun demikian, berbagai negara melaporkan bahwa kasus-kasus dewasa meningkat selama terjadi kejadian luar biasa (Soegijanto S., 2004). Jumlah kasus dan kematian Demam Berdarah Dengue di Jawa Timur selama 5 tahun terakhir menunjukkan angka yang fluktuatif, namun secara umum cenderung mengalami peningkatan. Pada tahun 2001 dan 2004 terjadi lonjakan kasus yang cukup drastis karena adanya KLB, yaitu tahun 2001 sebanyak 8246 penderita (angka insiden: 23,50 per-100 ribu penduduk), dan tahun 2004 (sampai dengan Mei) sebanyak 7180 penderita (angka insidens: 20,34 per 100 ribu penduduk). Sasaran penderita DBD juga merata, mengena pada semua kelompok umur baik anak-anak maupun orang dewasa, baik masyarakat pedesaan maupun perkotaan, baik orang kaya maupun orang miskin, baik yang tinggal di perkampungan maupun di perumahan elite, semuanya bisa terkena Demam Berdarah (Huda AH., 2004).

Case Fatality Rate penderita DBD pada tahun 2004 sebesar 0,7 dan insidence rate sebesar 45. Morbiditas dan mortalitas DBD yang dilaporkan berbagai negara bervariasi disebabkan beberapa faktor antara lain status umur penduduk, kepadatan vektor, tingkat penyebaran virus, prevalensi serotipe virus Dengue, dan kondisi metereologis. DBD secara keseluruhan tidak berbeda antara laki-laki dan perempuan, tetapi kematian ditemukan lebih banyak pada anak perempuan daripada anak laki-laki (Soegijanto S., 2003; Soegijanto S., Sustini F., 2004). Distribusi umur pada mulanya memperlihatkan proporsi kasus terbanyak adalah anak berumur <15 tahun (86-95%), namun pada wabah selanjutnya jumlah kasus dewasa muda meningkat (Soedarmo, 2002)

3.  Etiologi

Penyebab utama : virus dengue tergolong albovirus

Vektor utama : Aedes aegypti, Aedes albopictus.

Adanya vektor tesebut berhubungan dengan :

  1. kebiasaan masyarakat menampung air bersih untuk keperlauan sehari-hari
  2. Sanitasi lingkungan yang kurang baik.
  3. Penyedaiaan air bersih yang langka.

Daerah yang terjangkit DHF adalah wilayah padat penduduk karena :

  1. Antar rumah jaraknya berdekatan yang memungkinkan penularan karena jarak terbang aedes aegypti 40-100 m.
  2. Aedes aegypti betina mempunyai kebiasaan menggigit berulang (multiple biters) yaitu menggigit beberapa orang secara bergantian dalam waktu singkat, (Noer, 1999)

Virus dengue tergolong dalam famili/suku/grup flaviviridae dan dikenal ada 4 serotipe. Dengue 1 dan 2 ditemukan di Irian ketika berlangsungnya perang dunia ke-III, sedangkan dengue 3 dan 4 ditemukan pada saat wabah di Filipina tahun 1953–1954.Virus dengue berbentuk batang, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietileter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 700 C. Dengue merupakan serotipe yang paling banyak beredar.

4. Faktor Predisposisi

–          Lingkungan tempat tinggal yang kurang bersih

–          Kurangnya informasi mengenai DHF atau tingkat pengetahuan masyarakat tentang DHF

5. Patofisiologi

Fenomena patologis yang utama pada penderita DBD adalah meningkatnya permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke ruang ekstra vaskuler. Demam terjadi karena virus dengue yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti membentuk antibodi terhadap penyakit. Setelah terjadi virus-antibodi dalam system sirkulasi, akan mengakibatkan aktifnya system komplemen (suatu system dalam sirkulasi darah terdiri dari 11 komponen protein dan beredar dalam bentuk yang tidak aktif serta labil terhadap suhu panas). Bila system komplemen aktif maka tubuh akan melepaskan histamin yang merupakan mediator kuat yang menyebabkan permeabilitas pembuluh darah meningkat.

Tingginya permeabilitas dinding pembuluh darah menyebabkan kebocoran plasma yang berlangsung selama perjalanan penyakit sejak permulaan masa demam dan mencapai puncaknya pada masa renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat menurun sampai 30 % atau lebih. Dengan turunnya plasma klien akan mengalami hipovolemik.Jika keadaan tersebut tidak teratasi, akan menyebabkan anoxia jaringan, asidosis metabolic dan berakhir dengan kematian.

Perdarahan yang terjadi pada pasien DBD terjadi karena trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya factor koagulasi (Protrombin dan fibrinogen). Perdarahan hebat dapat terjadi terutama pada traktus/ saluran gastrointestinal.

6.  Klasifikasi

Derajat beratnya DBD berdasarkan patokan WHO 1975 :

a. Derajat I :

Demam disertai gejala klinis lain atau perdarahan spontan, uji turniket positif, trombositopeni dan hemokonsentrasi.

b. Derajat II :

Manifestasi klinik pada derajat I dengan manifestasi perdarahan spontan di bawah kulit seperti peteki, hematoma dan perdarahan dari lain tempat.

c. Derajat III :

Manifestasi klinik pada derajat II ditambah dengan ditemukan manifestasi kegagalan system sirkulasi berupa nadi yang cepat dan lemah, hipotensi dengan kulit yang lembab, dingin dan penderita gelisah.

d. Derajat IV :

Manifestasi klinik pada penderita derajat III ditambah dengan ditemukan manifestasi renjatan yang berat dengan ditandai tensi tak terukur dan nadi tak teraba.

7.  Gejala Klinis

1. Demam tinggi yang timbul secara mendadak tanpa sebab yang jelas disertai dengan keluhan lemah, lesu, nafsu makan berkurang, muntah, nyeri pada anggota badan, punggung, sendi, kepala dan perut. Gejala menyerupai influenza biasa. Ini berlangsung selama 2-7 hari

2. Hari ke 2 dan 3, timbul demam. Uji tourniquet positip karena terjadi perdarahan di bawah kulit (peteki, ekimosis) dan di tempat lain seperti epistaksis, perdarahan gusi, hematemisis akibat perdarahan dalam lambung, melena dan juga hematuria massif

3. Antara hari ke 3 dan ke 7 syok terjadi saat demam menurun. Terdapat tanda kegagalan sirkulasi (renjatan), kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari tangan dan kaki, nadi cepat dan lemah sampai tak teraba, takanan darah menurun, gelisah, capillary refill lebih dari 2 detik.

4. Hepatomegali(pembesaran hati) pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari yang hanya sekedar diraba sampai 2-4 cm dibawah lengkung iga sebelah kanan. Nyeri tekan pada hepar tampak jelas pada anak besar, ini menandakan telah terjadi perdarahan.

Dapat juga dijabarkan Tanda dan Gejala dari DHF yaitu:

    1. Demam tinggi selama 2-7 hari sifatnya mendadak ( 38-40 ºC )
      2. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit ; petekie, ekimosis, hematoma
    2. Epistaksis, hematemisis, melena, hematuri
    3. Mual, muntah, tidak ada nafsu makan, diare, konstipasi
    4. Nyeri otot , tulang sendi, abdomen, ulu hati
    5. Sakit kepala
    6. Pembengkakkan sekitar mata
    7. Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening
    8. Tanda-tanda renjatan ( sianosis, kulit lembab dan dingin, TD menurun, gelisah, CRT >  detik, nadi cepat dan lemah )
  1. 8. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Trombositopenia : trombosit turun, penurunan progresif pada pemeriksaan periodic dan waktu perdarahan memanjang

Hemokonsentrasi : Hematokrit saat masuk rumah sakit > 20 % atau meningkat progresif pada pemeriksan periodik

Hb meningkat > 20 %

Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hiponatremia, hipokloremia, pada hari ke-2 dan ke-3 terjadi leucopenia(penurunan leukosit)

SGOT dan SGPT mungkin meningkat : ureum, pH darah bisa meningkat

Foto thorax :

Foto thorax lateral dekubitus kanan terdapat efusi pleura dan bendungan pembuluh darah

Darah rutin Hb, leukosit, hitung jenis (limfosit plasma darah 6 – 30%)

Waktu perdarahan dengan cara LVY ( n = 1-7 menit)

  1. 9. Prognosis

Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DF dan DHF tidak ada yang mati. Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan organ lain.

Kematian disebabkan oleh banyak faktor, antara lain :

  1. Keterlambatan diagnosis
  2. Keterlambatan diagnosis shock
  3. Keterlambatan penanganan shock
  4. Shock yang tidak teratasi
  5. Kelebihan cairan
  6. Kebocoran yang hebat
  7. Pendarahan masif
  8. Kegagalan banyak organ
  9. Ensefalopati

10.  Sepsis

  1. 10. Pencegahan DHF

Prinsip yang tepat dalam pencegahan DHF ialah sebagai berikut :

  1. Memanfaatkan perubahan keadaan nyamuk akibat pengaruh alamiah dengan melaksanakan pemberantasan vektor pada saat sedikit terdapatnya kasus DHF.
  2. Memutuskan lingkaran penularan dengan menahan kepadatan vektor pada tingkat sangat rendah untuk memberikan kesempatan penderita viremia sembuh secara spontan.
  3. Mengusahakan pemberantasan vektor di pusat daerah penyebaran yaitu di sekolah, rumah sakit termasuk pula daerah penyangga sekitarnya.
  4. Mengusahakan pemberantasan vektor di semua daerah berpotensi penularan tinggi.

Ada beberapa macam pemberantasan vektor antara lain:

  1. Lingkungan

Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan pemberantasan sarang nyamuk ( PSN) , pengelolaan sampah padat , modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia , dan perbaikan desain rumah.

Sebagai contoh :

  1. Menguras bak mandi / penampungan air sekurang kurangnya sekali seminggu.
  2. Mengganti / menguras vas bunga dan tempat minum burung seminggu sekali
  3. Menutup dengan rapat penampungan air dan lain sebagainya.
  4. Mengubur kaleng – kaleng bekas , aki bekas dan ban bekas disekitar rumah.
  5. Biologis

Pengendalian biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan jentik (ikan cupang), dan bakteri (Bt.H-14)

  1. Kimiawi

Cara pengendalian ini antara lain dengan :

  1. Pengasapan/Fogging ( dengan menggunakan malathion dan untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas – fenthion) , berguna waktu tertentu seperti, gentong air , vas bunga , kolam dan lain- lain.
  2. Memberikan bubuk abate ( temhepos) pada tempat- tempat penampungan air. Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DHF adalah dengan mengkombinasikan cara- cara diatas yang disebut dengan “3 M plus”, yaitu menutup ,menguras , menimbun. Selain itu juga melakukan beberapa plus seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur lavarsida, menggunakan kelambu pada waktu tidur , memasang kasa , menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memasang obat nyamuk , memeriksa jentik berkala, dan lain – lain sesuai dengan kondisi setempat.

11. Theraphy/ Tindakan Penanganan

a. Pengganti cairan (volume plasma)

1) DBD tanpa renjatan :

a) Minum banyak 1,5 – 2 Liter / hari, berupa air gula, susu, teh dengan gula atau air buah.

b) Pemberian caira intravena, bila :

1. Penderita muntah-muntah terus

2. Intake tidak terjamin

3. Pemeriksaan berkala hematokrit cenderung meningkat terus. Jenis cairan RL atau asering 5-10 ml / kg bb / hari. IVFD dalam 24 jam, bila diperlukan infuse lanjutan diberi dengan hanya memperhitungkan NWL dan CWL atau 5-7 ml / kg bb / hari

2) DBD dengan renjatan

a) Derajat IV

Infus asering 5 / RL diguyur atau dibolus 100-200 ml sampai nadi teraba serta tensi terukur. Biasanya sudah tercapai dalam 15-30 menit.

b) Derajat III

Infus asering 5 / RL dengan kecepatan 20 tetes permenit / kg bb/ jam. Setelah renjatan teratasi :

– Tekanan Sistol >80 mmHg

– Nadi jelas teraba

– Amplitudo nadi cukup besar

c) Kecepatan tetesan diubah jadi 10 ml / kg bb / jam selam 4 – 8 jam. Bila keadaan umum tetap baik, jumlah cairan dibatasi sekitar 5 – 7 ml / kg bb / jam dengan larutan RL / Dextrose 5 % 1:1 atau asering 5. Infus dipertahankan 48 jam setelah renjatan

d) Pada renjatan berat dapat diberikan cairan plasma atau pengganti plasma (expander plasma / dextran L) denga kecapatan 10 – 20 ml / kg bb / jam dan maksimal 20 – 30 ml / kg bb / hari. Dalam hal ini dipasang 2 infus 1 untuk larutan RL dan 1 untuk cairan plasma atau pengganti plasma.

b. Tindakan Lain

1) Transfusi darah dengan indikasi :

a) Perdarahan gastrointestinal berat: melena, hematemesis.

b) Dengan pemeriksaan hb, hct secara periodic terus terjadi penurunan, sedang penderita masih dalam renjatan atau keadan akut semakain menurun.

Jumlah yang diberikan 20 ml / kg bb / hari dapat diulangi bila perlu

2) Anti konvulsan, bila disertai kejang maka diberi :

a) Diasepam 10 mg secara rectal atau intra vena

b) Phenobarbital 75 mg secara IM sesuai penatalaksanaan kejang pada anak

3) Antipiretik dan kompres pada penderita dengan hiperpireksi. Obat yang diberikan ialah paracetamol 10 mg / kg bb / hari

4) Oksigen diberikan pada pendertita renjatan dengan cianosis 2 – 4 L / menit

5) Antibiotika pada penderita dengan renjatan lama atau terjadi infeksi sekunder

6) Korticosteroid diberikan pada pasien dengan ensefalopati

12. Penatalaksanaan DHF

  • Medik

DHF tanpa Renjatan

–          Beri minum banyak ( 1 ½ – 2 Liter / hari )

–          Obat anti piretik, untuk menurunkan panas, dapat juga dilakukan kompres

–          Jika kejang maka dapat diberi luminal  ( antionvulsan ) untuk anak <1th dosis 50 mg IM dan untuk anak >1th 75 mg IM. Jika 15 menit kejang belum teratasi , beri lagi luminal dengan dosis 3mg / kb BB ( anak <1th dan pada anak >1th diberikan 5 mg/ kg BB).

–          Berikan infus jika terus muntah dan hematokrit meningkat

DHF dengan Renjatan

–          Pasang infus RL

–          Jika dengan infus tidak ada respon maka berikan plasma expander ( 20 – 30 ml/ kg BB )

–          Tranfusi jika Hb dan Ht turun

  • Keperawatan
  1. Pengawasan tanda – tanda Vital secara kontinue tiap jam

–          Pemeriksaan Hb, Ht, Trombocyt tiap 4 Jam

–          Observasi intik output

–          Pada pasienDHF derajat I : Pasien diistirahatkan, observasi tanda vital tiap 3   jam , periksa Hb, Ht, Thrombosit tiap 4 jam beri minum 1 ½ liter – 2 liter per hari, beri kompres

–          Pada pasien DHF derajat II : pengawasan tanda vital, pemeriksaan Hb, Ht, Thrombocyt, perhatikan gejala seperti nadi lemah, kecil dan cepat, tekanan darah menurun, anuria dan sakit perut, beri infus.

–          Pada pasien DHF derajat III : Infus guyur, posisi semi fowler, beri o2 pengawasan tanda – tanda vital tiap 15 menit, pasang cateter, obsrvasi productie urin tiap jam, periksa Hb, Ht dan thrombocyt.

  1. Resiko Perdarahan

–          Obsevasi perdarahan : Pteckie, Epistaksis, Hematomesis dan melena

–          Catat banyak, warna dari perdarahan

–          Pasang NGT pada pasien dengan perdarahan tractus Gastro Intestinal

  1. Peningkatan suhu tubuh

–          Observasi / Ukur suhu tubuh secara periodik

–          Beri minum banyak

–          Berikan kompres